牙折是窝洞充填后主要并发症之一，牙折的发生既给患者造成痛苦也给临床治疗带来很大困难。关于牙折的病因及相关因素已有报道，如生物力学分析［1，2］及实验模型研究［3］。本研究从流行病学调查这一角度出发，对牙折的相关因素进行了综合调查和分析，以期达到减少窝洞充填并发症的目的。

临床资料

　　本文采用流行病学“个例调查”方法，实行一牙一表制，对1998年7月至12月间来我科就诊且窝洞充填在1年以上的患牙进行调查。调查内容包括患者一般项目及牙折相关资料。调查表由三名临床经验丰富的医生结合询问病史、查看病历和临床检查负责填写，其中牙髓活力的判断方法还包括探诊及牙髓活力测验。
　　本调查共收集1800已行窝洞充填后牙的临床资料。所有数据输入计算机，对率差行χ2检验。

结　果

　　所调查的1800颗充填牙中，牙折185颗，发生率10.3%。牙折发生率与性别、年龄和就诊医院无明显关系；72.4%的牙折有咬硬物史，96.8%的牙折发生在舌(腭)尖。牙折与充填时间、充填材料、充填洞型、牙髓活力的关系以及牙折与牙折线的方向和终止部位的关系分别见表1～5。

表1　牙折与充填时间的关系

时间(年)	调查牙数	牙折数(%)	P
1～	434	32(7.0)
2～	587	61(10.3)	<0.05
3～	779	92(11.8)

表2　牙折与充填材料的关系

表3　牙折与充填洞型的关系

表4　牙折与牙髓活力的关系

表5　186颗牙折的方向和终止部位

讨　论

　　本调查表明，不同年龄、性别及不同就诊医院其牙折发生率无显著性差异，说明牙折的发生主要是由于患者的内在原因及医源性因素引起。与牙折相关因素很多，因而其相应防治措施也各异［4］。下面结合上述调查结果，逐一阐述。
　　一、牙折相关因素
　　1.与充填时间及充填材料关系。由表1知，窝洞充填后2～3年以及3年以上牙折发生率分别为10.3%、11.8%，而窝洞充填后1年牙折发生率仅为7.0%，据x2检验，P<0.05，这说明随着时间推移，致使牙折的各种因素相互作用导致其抗折力逐渐降低。何建明［5］曾对140例经牙髓病治疗的后牙冠根折病例进行统计，结果发现在治疗后半年内发生牙折仅占25例，而1～3年及3年以上发生冠根折裂为115例，比例较高，支持本调查观点。由表2结果提示，复合树脂、玻离离子与银汞合金相比，牙折发生率无显著性差异。这是缘于三种窝洞充填材料的弹性模量均与牙体组织的弹性模量相接近。有研究证实［6］，窝洞充填材料(包括垫底材料)与牙体组织的弹性模量越接近，牙体组织应力分布就越分散，这时就不易造成局部应力过大，进而导致牙体折裂的可能性也就越低；反之，牙体折裂的可能性也就越高。临床上窝洞充填时，选用何种充填材料，一般情况下是基于材料性能、窝洞类型以及牙髓活力状况诸因素来均衡决定；而材料性能则主要包括其抗压强度、抗张强度、弹性模量、硬度以及粘结力大小等［7］。本调查显示，发生牙折的185颗牙中，以银汞合金作为充填材料的占100颗，这可能是由于银汞合金具有比其它修复材料更强的抗压强度及硬度等优点，从而临床上多选用银汞合金作为充填材料的缘故。但也有研究发现［8］，用银汞合金与酸蚀复合树脂修复根管治疗过的牙，两者比较，复合树脂亦能增强牙体抗折能力。

2.与充填洞型及牙髓活力的关系。表3调查结果表明复面洞型的牙折发生率显著高于单面洞型，这显示牙折发生率与医生治疗行为具有相关性。复面洞型的制备必然磨除较多的牙体组织，从而导致牙体抗折力降低。在咀嚼硬物等诱因作用下，如果同时有薄壁弱尖存在，则牙折机率大大提高。Gabe(1947)很早注意到牙折折裂发生的可能性Ⅱ类洞要大于Ⅰ类洞；Hansen等(1990)观察了20年后牙折裂情况，发现近远牙　合面洞牙冠折裂明显高于其他洞型：Mondelli(1980)通过离体牙证明，牙抗折能力与窝洞颊舌径宽度呈负相关［6］。所有这些，提示窝洞类型及颊舌径的宽度与牙体抗折力大小有关。陈亚明［3］等还进一步研究表明牙体修复前后的折裂与洞型深度和宽度相关，修复前，深度与宽度的增加都会使牙折发生率提高，宽度为主要因素；修复后若随洞宽增加，牙　合力仍主要由修复体承担并能均匀传递到牙周组织，此时牙体抗力值反而上升，若深度增加，则使强度下降。由表4知，死髓牙牙折发生率显著高于活髓牙。这是由于牙本质失去牙髓来的营养，失水继而脆性增加，牙体容易折裂［7］。另外，经过根管充填、塑化和干尸治疗后死髓牙，牙体结构有了改变，有时改变还很明显，从而导致牙折。Carter等(1983)使用钻切实验发现作过根管治疗的磨牙牙本质比活髓牙牙本质更脆弱［8］。何建明［5］曾对168例后牙冠根折病例统计显示，活髓16例占9.5%，而死髓牙为152例占90.5%，其结果均可充分证明这点。
　　3.与其他因素的关系。关于牙折线方向，本调查表明，185颗牙斜行牙折占58.9%，水平次之(38.3%)，而垂直性仅占2.8%。其中，水平牙折多见于V类洞修复，而垂直性牙折多见于隐裂牙。Mesiter等(1980)把84%的垂直性牙折归咎于医师根管充填时过度挤压力［8］。本调查还表明，发生在冠部(29.7%)、龈缘(32%)、龈下(38.3%)机率相差不大。185颗牙折中，累及颊尖仅为6颗，而累及舌(腭)为179颗，占96.8%，说明舌(腭)更易折裂，这提示牙折与牙形态有关，而与是否为功能尖无关。Thomas等(1985)统计了牙髓病治疗后的118颗牙尖折裂的病例，73%是磨牙非功能尖折裂［6］，与本调查结果基本一致。
　　二、牙折防治措施
　　引起牙折原因很复杂，笔者认为不良洞型为主因，而牙髓失去活力、充填时间长短则为辅因。针对其相关因素应该作到以下几点：①合理制备洞型，尽量少磨除正常牙体组织，重视抗力形制备，务必做到底平壁直，线角圆钝，无薄壁弱尖［7］；不要过分强调根管口暴露，可适当保留部分髓室顶［9］；合理布局洞深及洞宽，以提高修复后抗折力［3］；对于视野清晰Ⅱ类洞，可采用改良型Ⅱ类洞即隧道式洞型修复［10］；恢复牙体外型时，应注意颊舌(腭)尖至窝洞或裂沟之间的角度，角度愈小，牙折力愈大，故应适当降低牙尖［1］。②尽量保存牙髓活力，以提高牙折抗力。③对于大范围牙体缺损，窝洞充填后应降低咬牙　合，可建议一周后将患牙作带环冠或作铸造全冠修复，以期增强抗折力，保护牙体完整性［11］。