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| 弯曲根管的预备方法及器械研究 |
| 来源： 时间：2007-05-11 14:59:20 |
根管治疗是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法，其中根管预备是手术成败的关键性环节。根管预备的要求是既能清理根管又要使根管的成形好，预备后的根管从根管口到根尖孔应逐渐变细，管壁光滑，横截面为圆形[1]。使用常规预备方法，如扩大法（reaming motion）、扩锉法（reaming alternated filing）和标准法（standardized technique），预备较直的根管时，根管成形效果较好，但在预备弯曲根管时，根管成形效果较差，很难维持原根管的解剖走向，会出现根尖拉开、肘部形成、台阶形成、穿孔和根尖偏移等不利于操作和影响预后的形态变化[2]。产生这种现象的原因是：直的器械在通过根管的弯曲处时，会出现弯曲变形，此时的器械具备一种回到原来直的状态的力量，即回复力，其方向指向弯曲根管近尖端的外侧壁。当使用这些方法预备弯曲根管时，器械产生的回复力可对局部牙本质作不必要的切削，造成弯曲根管近尖端的外侧壁牙本质被过度切削，严重时就会表现以上所举到的情况。因此对于弯曲细小根管的治疗，一直是根管治疗的难点。为了改变这种状况，Weine[1]（1975）、Morgan[3]（1984）和Roane[4]（1985）分别提出了逐步后退法（step back technique，简称SB法）、逐步前进法（crown-down pressureless technique，简称CD）和平衡力法（balanced force technique，简称BF法），专用于弯曲根管的扩大。
一、 弯曲根管预备方法的进展及实验研究对比
（一） 弯曲根管的预备方法
1. 逐步后退法
为了减少回复力对根管壁的影响，1975年，Weine提出了弯曲根管扩大的逐步后退法，该法用减小根尖部根管预备的直径、敞开根冠段根管的方法，结合预弯器械（扩大根管前，将器械弯制成与根管弯曲一致的形状）、磨除外侧壁的切嵴等措施，来减轻器械对弯曲根管根尖段外侧壁的牙本质过度切削。其具体步骤如下：
1) 根尖段（根管下1/3）预备：选择合适的初尖锉。假设初尖锉为10#，工作长度为20mm，根尖段预备顺序应为：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。每根锉预备的工作长度皆为20mm，每增大1号锉之前，都应用次氯酸钠液与双氧水交替冲洗。一般说来，根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号，也就是说只需预备到25#即可，该锉被称作主尖锉。
2) 根中段预备：若主尖锉定为25#，自此，每增大1号器械，插入根管长度减少1mm。如：30#（19mm）→25#（20mm）→35#（18mm）→25#（20mm）→40#（17mm）→25#（20mm）。在减少1mm的工作长度后，都必须用主尖锉插入到原有工作长度，其作用是消除台阶。
3) 根冠段（根管上1/3）预备：用2#G型钻（Gates Glidden drills）和3#G型钻，相当于60和80号锉，扩大根管开口处，使呈漏斗形。
4) 最后，用25号锉，缩短于工作长度，保持已预备的根尖段形态，锉平中?上段细微的台阶，达到光滑管壁，疏通根管的目的。
Weine认为根尖段扩大至主尖锉后，没有必要，也不应该再扩大，否则根管强度减弱，会造成根尖部的敞开、侧穿，甚至折裂；按逐步后退法扩大根中段和根上段，使根管呈漏斗形，有利于根管的冲洗和充填。因此它具有一定的优势：①不易造成根尖损伤；②易于将根管中坏死组织和牙本质残屑去除；③不仅简化了根尖段预备的难度，还取得根管较理想的成形，预备后的根管最狭窄处与原根管狭窄处重合，根管上段有足够宽度，并于原根管最宽处重合；④较小的锉（25#以下）韧性好，用于根尖段预备，较大的锉（30#以上），韧性较差，则不强行扩至根尖原有的长度；⑤根管上段敞开，便于牙胶尖和根管充填器插入，在做垂直或侧压充填时，可使用较大压力，由于有根尖基座还能防止超填。
2. 逐步前进法
根管预备时根管内感染物溢出根尖孔一直是一个较难解决的问题，它往往会造成患者治疗后的不适和治愈的延迟。这实际上是所有技术共有的问题。Chapman[5]实验证明锉和扩孔钻都有可能造成根管内容物的外溢。Hession[6]得出了以下结论：①预备根管的操作会引导根管内容物向根尖方向；②当预备器械与根管壁极为密合时经常发生；③如早形成漏斗形的排溢道，则可大大减少这种"活塞式"的根备造成的后果。而逐步前进法则利用此原理大大减少了类似情况的发生。虽然逐步前进法看上去好像违背了常理且易形成穿孔，台阶及根尖拉开，但事实并非如此。
逐步前进法的步骤如下：
1) 确定根管入口长度（radicular access length，简称RAL）并进行预备：RAL包括根管冠方2/3，确定该长度时，首先用35#锉无根尖方压力地探查根管至初遇阻力时测量插入深度。如果深度为16mm或大于之，则可视为RAL以预备完成。若少于16mm，则通过X光片来判断阻力是因根管弯曲还是因根管狭窄造成，若为前者，则视其长度为RAL，若为后者，则用手动根管扩大器械将根管扩大到35#锉无阻力到达16mm为止。最后使用2#，3#G型钻在潮湿根管内完成，且到达RAL无根尖方的压力。
2) 确定临时工作长度（provisional working length，简称PWL）并进行预备：通过X光片可以确定PWL即位于距根尖孔3mm处的工作长度。预备时先将30#锉插入潮湿的根管内至初遇阻力时，不加压的顺时针扩锉两圈，接着是25#锉、20#……根管锉依次插入到根管内直至到达PWL为止，同时应随时用冲洗液荡洗根管。
3) 确定实际工作长度（true working length，简称TWL）：按常规确定TWL，即距根尖孔1mm处。PWL预备完成后，用比PWL最后使用的根管锉小一号的锉插入根管内拍X线片。若插入的根管锉未达到TWL则应依次递减1号根管锉插入根管内，直至到达TWL，并预备和冲洗根管。
4) 第二阶段预备：完成上述三步预备，又称为第一阶段预备后，先用35#锉（比前一阶段预备PWL时大一号）抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至TWL。接下来第三阶段，第四阶段甚至第五阶段，预备过程及技术要点均与第一阶段同。直到根尖预备获得满意效果为止，也就是说最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25#锉。
此种方法有四大优势：①从根管的冠方到根尖方向无压力地进行根管器械操作，这样可以减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，从而减少术后反应；②可以避免过早地使根管器械在冠部弯曲，从而避免或减少了这种弯曲使根管根尖部的清创和成形所受到的限制，有利于根管器械的操作，并减少折断机会；③在预备弯曲根管之前无需将器械预弯，因此它可以避免器械的回复力；④避免反复用同一型号的锉在同一深度来回提拉及旋转的不必要操作，从而避免预备弯曲根管时形成台阶。
3. 平衡力法
当根管出现明显弯曲时，逐步后退法根管尖部预备的最大号码较小，仅为25→30号。Green（1958）观察到上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管在未预备时，距根尖孔1mm处的根管直径为0.22~0.30mm，约相当于标准器械25＃~30＃尖部的直径，扩大根管时如按照根管尖部预备的最大号码比预备前根管直径大2~3个号的基本原则，这些根管至少应扩大到40号才能完全去尽感染物质，达到清理根管的效果。很显然，逐步后退法对弯曲根管的清理效果并不理想。Ram[7]也认为只有当根管直径预备到40号，才能进行有效地冲洗。为了增加根管尖部的预备直径，同时减少回复力对根管壁的不良影响，1985年，Roane提出弯曲根管扩大的平衡力法，也称Roane技术；使用该法预备显著弯曲的根管，当根管尖部预备到45号时，根管的解剖走向可维持不变。
1) 平衡力法的原理[4]
平衡力法源于物理学中作用力与反作用力基本原理。Roane认为通过器械的转动来引导牙本质的抗力来抵抗回复力的作用，使器械在扩大弯曲根管时，维持原根管的解剖走向。牙本质抗力是牙本质的固有特性，同一根管抗力相对稳定，牙本质的抗力一般高于器械的回复力。当三角形的K锉进入弯曲根管后，器械的每一个横截面上有三处与根管壁接触，牙本质抗力通过接触区传向器械中心。回复力是一个矢量，当器械作转动时，其方向和大小始终不变，切嵴则作相应的旋转。只要牙本质抗力大于回复力，回复力的作用就可以避免。另外，配合器械尖部的改良可避免回复力在根管尖部的作用。用K锉在扩大弯曲根管时，回复力沿着杆部传向尖部，使器械尖端过度切削。Roane将尖部磨成圆钝的抛物线形，使尖部无切削作用。改良后的器械称为Flex-R锉，器械尖部称为R尖。
2) 平衡力法的技术要点和步骤
手法为顺时针方向旋转90?~180?使器械进入根管，注意不宜超过180?，以防器械尖部过多地侵入侧壁。逆时针方向旋转360?（至少应大于120?）并向下加压切削牙本质，当根管弯曲度较大时，可适当减少转动角度，以免因过度旋转使器械疲劳。接着顺时针方向旋转360?并向外提拉退出器械。根尖预备的最大号码为40号。值得注意的是器械在插入、切削和退出根管的过程中只能作转动。扩大根管时，应尽量避免锉法的使用。在预备过程中，应反复用次氯酸钠液冲洗，并保持根管湿润状态。
其具体步骤如下：
① 根尖段预备：假设初尖锉为15#锉，工作长度为20mm，K锉预备。预备顺序为15#→20#→25#→30#→35#，每根锉的预备工作长度皆为19.5mm。
② 根冠段的预备：用2#G型钻、3#G型钻、4#G型钻按先后分别以17mm、16mm、15mm预备，使呈漏斗形。
③ 最后，用40#锉及45#锉预备，工作长度为19mm。
（二）预备方法的实验研究
1. 计算根备后残留物的比较研究[8]
采用不同的方法预备弯曲根管会造成不同的效果，特别是根尖部分差异较大，而根尖部分的预备效果是根管预备成败的关键。Richard对135个弯曲度为25度的近中颊根管分组进行实验对照，分别采用逐步后退法（SB）、逐步前进法（CD）及平衡力法（BF），结果显示所有根尖段的预备均差于根中段及根冠段，而BF组预备效果较其他两组强，若除外BF组，SB组与CD组无明显差异。作者还发现SB组根尖预备最大为25#锉且易产生台阶，反之BF组根尖可预备至40#，甚至60#，却未见明显台阶。
2. 在树脂模拟根管上的比较研究[9]
Barmgartner(1992)在树脂模拟弯曲根管中分别对逐步后退法（SB）、超声法、CM技术（此种方法主要以器械的改进而产生，也称SW技术，详细见器械进展部分）和平衡力法（BF）扩大根管后横截面积的变化作了比较，结果提示CM技术组根管横截面积变化最少（3.164mm2），超声组次之（5.388mm2），BF组（6.638mm2）和SB组（6.920mm2）根管横截面积的变化最大。作者认为平衡力法组变化大的原因与G钻的使用有关。由于树脂模拟的根管不同于天然牙，在实验中使用G钻后，树脂可出现变形，且碎屑易在根管内堵塞，使根管器械再扩锉时易发生根管局部的过度切削，但作者发现使用平衡力法扩大根管，弯曲根管尖端的内侧壁可得到彻底清理。
3. 在X线片上的比较
Sepic[10](1989)通过在根管预备前和根管扩大到20～45号的过程中分别拍摄颊舌向和近远中向X线片，然后比较了平衡力法（使用Flex-R锉）和逐步后退法（使用K锉）扩大弯曲根管后主根管解剖走向变化。根管弯曲度30~70度，根管尖部预备的最大号码分别为：平衡力法组35号，逐步后退法组30号；在距根尖孔3mm处，平衡力法组根管中心的偏离距离颊舌向为0.05mm，近远中向0.049mm，明显少于逐步后退法组（0.232mm、0.141mm）这显示了平衡力法扩大弯曲根管的优越性。
4. 在Bramante系统上的比较
1987年，Bramante[11]介绍了一种可重复的模型系统，可以直观、准确地比较根管扩大前后的形态学变化。先将根管横断为三个部分，用反转片准确记录根管横截面的形状后，恢复根管的连续性并进行根管预备，然后再将三个部分拆开，用反转片记录扩大后横截面的形状，对扩大前后的根管形态进行比较研究，就可以对根管预备的方法做出评价。Leseberg[12]等将18颗下颌磨牙的近中根共计36个独立的弯曲根管分为三组，分别用SW器械/SW技术（SW/SWI）、Flex-R锉/平衡力技术(FR/BF)、K-Flex锉/逐步后退法(KF/SB)进行根管预备，在Bramante系统上，分别存在两个断面，根尖断面距根尖孔2mm，根管中部断面在距根管弯曲处尖端1mm处。结果提示：①在根尖断面上，横截面为圆形的根管数目，SW/SWI组（11个）和FR/BF组（8个）明显高于KF/SB组（4个）；在根管中部断面上，FR/BF组（11个）明显高于SW/SWI组（3个）和KF/SB组（0个），但FR/BF组在预备根管中份时，有过度切削一侧根管壁牙本质的现象。②当根管尖部被预备到45号时，根尖断面上，三组牙本质去除的量（预备前后横截面积之差）均无显著差异；中部断面上，SW/SWI切削的量较少（0.15mm2），而FR/BF(0.42mm2)和KF/SB(0.37mm2)较多。③将器械定位于原根管中心的能力（中心定位比表示）而言，当预备到30号时，根尖断面上SW/SWI组（0.22）和FR/BF组（0.19）优于KF/SB组（0.38），中部断面上，SW/SW1组（0.15）和FR/BF组（0.16）优于KF/SB组（0.45）；45#时，根尖断面上无显著性差异，中部断面上，SW/SWI组（0.21）优于FR/BF(0.36)优于KF/SB组（0.47）。
由此可见，平衡力法在预备弯曲根管时效果最好，且易于普及。根尖成形，清理效果好，主根管走向改变少。另外使用具有弹性形变大且弹性系数小的材料根管器械和改良螺旋及尖端设计模式，将更有助于进一步减少回复力对根管壁的影响，提高平衡力法的应用性能。
二、 弯曲根管预备器械的进展及实验研究对比
（一）、预备器械的发展
根管弯曲的存在是器械在根管内产生回复力必不可少的原因；器械回复力的大小与器械的几何学形态、器械的直径、制造器械所用的材料、根管弯曲的半径、弧度以及弯曲处到器械尖端的距离等因素有关。K锉按其横截面的形状不同可分为三角形和方形两种K锉，对同号K锉而言，前者较后者横截面积小37.5%，器械的横截面积越大，回复力也越大。此外K锉的螺旋切嵴与器械长轴成一锐角，器械在插入、提拉和旋转时均有切削作用，其清理角度（clearance angle）和倾角（rake angle）在切削过程中始终维持不变。H形锉的切嵴与器械长轴几乎垂直，作锉动时切削作用较强，但作转动时切削作用较小，遇阻力时易折断。因此器械作转动扩大弯曲根管时，选用三角形K锉较为理想[13]。 随着应用技术的不断发展，器械的设计也在不断改进。K-Flex和Unifile是由K型锉和H型锉改良发展而来的，同时兼备两者的特点，但K-Flex更接近K型锉，而Unifile更似H型锉[14]，这一点主要体现在制作方面。K-Flex是由横截面为菱形的金属胚拧制而成，切槽深浅相互交错，部分切刃与长轴呈锐角，部分呈钝角；Unifile是在圆锥形的金属胚上磨削出切槽制成的，横截面呈"S"形，只有双切刃，但切槽的深度较H型锉浅，且整个刃部的切槽深度一致，这样的结构较H型锉更具抗折能力[14]。到目前为止，最具有突破性的还属Wildey[15]（1989）年介绍的CM（Canal
Master）器械，与常规根管锉的设计不同，它的特点是：①杆部无锥度。②刃部长2.5~4.0mm。③尖端较短，由切割功能变为导向功能。与常规器械相比，该器械在预备弯曲根管时可减少根管迁移（transportation）。但由于原CM器械由不锈钢（stainless steel，SS）制造，而SS柔韧性低，在弯曲根管中易产生较大的回复力，易造成器械的磨损及断裂。Walia[16]等1988年报道了镍钛合金（nickel-titanium，NiTi）锉的物理特性。NiTi属于记忆金属，其柔韧性是S锉的2～3倍，抗扭断性亦优于SS。由NiTi制造的Lightspeed[17]（LS）机用根管预备器械在设计上承袭原CM器械的基本设计模式，特点为：①头部有3种不同的几何设计，圆柱状、圆锥状及长斜方状；②头部包括连接平面、刃部及导向尖三部分；③杆部光滑无锥度，直径小于头部直径。采用逐步后退法，更适于弯曲根管的预备。
（二） 、预备器械的实验研究
朱亚琴等[18]（1998，1999年），通过人工根管在体外对K型锉、H型锉、K-Flex以及Unifile锉进行了实验研究对比。本实验结果表明，K-Flex的切削能力较Unifile的切削能力稍强，但统计学显示其两组并无显著性差异。在根尖偏移实验中，随着锉号的增大，根尖偏移增大，25#前两组无明显差异，但是30#锉以后，K-Flex组根尖偏移显著增大，可能是锉号的增大，器械的柔韧性减少的缘故。而相对于K型锉和H型锉来说，根尖偏移均小于K-Flex锉。因此作者认为Unifile较K-Flex、H型锉和K型锉预备弯曲根管的效果好。 Esposito PT（1995）比较了不锈钢K-Flex锉、镍钛合金手用锉和镍钛合金机用锉在根管预备时保持原根管行径的能力。实验结果显示25#锉、30#锉在三组之间无显著性差异，但35#以后，不锈钢器械与镍钛合金器械之间有显著性差异，镍钛合金器械无一例偏离根管行径。由此可见，弹性好的镍钛合金器械可以预备弯曲根管至不锈钢器械通常不能达到的号码，并保持原根管行径。镍钛合金器械可沿着阻力最小的方向弯曲进入根尖，原根管方向对较大号器械起导向作用，因而在弯曲根管预备时，不锈钢器械所需的预弯对镍钛合金器械是禁忌的。Shadid[19]等（1998）对LS与平衡力法Flex-R进行了对比研究，结果表明：在根尖部，LS组根管中心移动量［?0.055±0.036］mm］显著少于Flex-R组［?0.099±0.075］mm］；两组在冠部无显著差异。因为器械在根管冠部（相对较直）产生的回复力小于根尖部，说明LS根尖成形效果好的原因可能是与其较好的柔韧性有关。 Shortd[20]等（1997）在改良Bramante系统上将弯曲度为25°～50°的60个根管分为4组，分别用镍钛机用器械、McXIM、LS、Profile.04及SS Flex-R锉进行根管预备。结果为：①以横截面积表示切削牙本质的量，预备过程中，Flex-R组在三个平面上均比其它三组切削牙本质量多，在器械预备至30号时，冠部及根中平面上，LS组比Profile组切削牙本质量少，器械预备至40号时，镍钛组间无显著差异；②Flex-R在三个平面上根管迁移量明显大于镍钛组；③平均预备时间：LS[(292±48)s]，McXIM[(272±32)s]，Profile.04[(263±77)s]比Flex-R[(439±99)s]要短，镍钛组间无显著差异。
由此可知，LS是NiTi机用根管预备器械，预备快速有效，其方法容易掌握，安全、不易折断. |
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