1  临床资料
　　本组男性病人2例，女性27例，年龄18～36岁。单侧颧弓肥大5例，双侧颧弓肥大24例。皆为生理性因素造成的颧弓肥大。

　　2  治疗方法
　　2.1  口内切口颧弓缩小术：采用齿龈沟切口（图1，见中插10），局部注射0.05%含1:100 000肾上腺素的利多卡因后，沿上颌尖牙至上颌第一恒磨牙的前庭沟距牙根约0.5～1.0cm处切开粘膜至骨膜下，沿骨膜下向颧弓方向剥离直达颧弓，前剥到上颌骨颧突，后到颞颌关节前面，注意保护眶下神经、血管。然后暴露好术野，用往复锯在颧弓最高处锯去一片骨片或在颧弓上颌突处截除适当的骨质后将颧弓内移钛板固定，然后用磨头磨平斜坡，对颧弓不太高的也可直接用磨头磨平。最后使两侧基本等同为止。严格止血后，用0.25%氯霉素溶液彻底冲洗切口，全层缝合沿骨膜适当压力包扎后术毕。
　　2.2  冠状切口颧弓缩小术：采用冠状切口（图2，见中插10），沿切口及前额、颧弓等处注射0.05%含1:100 000肾上腺素的利多卡因溶液后，切开皮肤，沿帽状腱膜下掀起头皮，两侧沿颞浅筋膜下掀起头皮，至眉弓上1.5cm处进入骨膜下，用骨刀凿开眶上孔使眶上血管、神经游离，剥离骨膜至眶内侧1.5～2cm，切开颧骨额突骨膜剥离，两侧沿颞深筋膜浅层脂肪前面向下游离直达颧弓，切开颧弓上缘骨膜，用骨膜剥离子剥离颧弓前、内侧骨膜，前至上颌骨颧突，后至颞下颌关节前1.5cm，充分暴露颧弓、颧弓上颌突、颧弓额突。然后用美蓝设计截骨线，后在颞下颌关节前2cm 处斜形截断颧弓，前在眶外侧壁外0.5cm处截断，然后再斜行截断上颌骨颧突，使颧弓上移并使颧弓后端移至其残端内侧，并钻孔用钢丝或钛板固定。最后再用磨头磨平（对一些颧弓向前凸出不太明显而向两侧凸出者，也可只将颧弓额突及上颌突截断上移），严格止血后再用0.25%氯霉素溶液彻底冲洗，将骨膜缝合，全层缝合皮肤，加压包扎，术毕。
　　本组采用冠状切口颧弓缩小术19例，口内切口颧弓缩小术10例；单纯颧突削平1例，单纯颧突磨平7例，颧弓截去适当骨质内移固定并磨平2例，颧骨截骨上移12例，颧骨并上颌骨截骨上移术7例。

　　3  疗效判定标准
　　由于颧弓缩小整形术目前还没有疗效判定标准，笔者遂根据病人的随访结果将颧弓缩小整形术的疗效判定标准分为：①满意：颧弓高耸和肥大畸形明显改善，中面部向前或向两侧突出明显改善，两侧对称，病人对整形后的面容满意。②不满意：颧弓高耸和肥大改善不明显，中面部向前或向两侧突出改善不明显。

　　4  结果
　　本组病人29例，满意27例（满意率93.1%），不满意2例（不满意率6.9%）；口内切口10例，满意10例（满意率100%）；冠状切口19例，满意17例（满意率89%），不满意2例（不满意率11%）。

　　5  讨论
　　5.1 诊断：东方民族大都认为“瓜子脸”、“鹅蛋脸”为美丽、漂亮的脸型，由于通过手术的方法可改变脸型，因此随着人民生活水平的提高，要求颧弓整形者也越来越多。但由于颧弓肥大多不属于疾病，故到目前为止还没有统一的标准，因此大都以病人的要求来给予治疗。最近陈小平等[1]根据面部轮廓的测量，提出4项综合指标：①下面宽：下面宽相对于中面宽过窄形成面下1/3过突，可衬托出面中1/3突出，形成三角形脸。②下面宽／中面宽：下面宽／中面宽的比值是临床诊断颧弓肥大的敏感指标，若比值过小，而下面部正常，则颧弓大。③颧突距：代表颧骨体在侧位上的高度，也是最直接和最客观的证据之一。④中面宽：颧弓肥大主要表现在中面宽。根据以上4项指标我们可以考虑颧弓肥大，但还要根据病人的整个脸型来综合考虑，再加上病人的要求才能诊断。

5.2  两种手术入路的适应证和手术方式：我们根据具体情况而选择不同的手术入路和手术方法，对颧弓肥大严重的，我们选择冠状入路颧弓缩小术，实行颧弓截骨上移或颧弓上颌骨截骨上移术，使两侧基本对称；对颧弓肥大较轻的，选择口内入路颧弓缩小术，进行颧突的片状锯除或颧弓截除适当骨质后钛板固定，然后再用磨头磨平使两侧对称，以达到满意的效果。归来[２]等报道口内入路L形截骨术矫正高颧骨是采用去除颧上颌缝周的垂直区域的骨组织，在合理去除高颧骨的同时可以更加精确地掌握颧骨降低的幅度。即适当的内外扭转造成颧骨根部青枝骨折的方法，从而在手术更加简化的同时，更加有利于颧弓的生理愈合。但此手术容易损伤上颌窦粘膜，造成感染。我们口内入路截骨线偏后，可以较好地避免上颌窦粘膜的损伤，达到手术的简化和安全。
　　5.3  术中注意事项
　　5.3.1 口内入路：切口选择在上颌尖牙至上颌第一恒磨牙前庭沟之间的齿龈上距齿龈约0.5～1.0cm做切口，沿粘骨膜下骨面剥离，注意不要损伤眶下血管、神经等，手术完毕后一定要冲洗干净并严密缝合切口，防止感染的发生。
　　5.3.2  冠状入路：切口选择在两侧耳廓上连线发际内，沿帽状腱膜下向下剥离，至眉上1.5cm处沿骨膜下剥离，并用骨刀凿开眶上血管神经孔使眶上血管、神经游离，游离眶内侧、眶外侧骨膜，在颞侧沿颞中筋膜深面脂肪表面向颧弓游离至颧弓上缘防止损伤面神经等，从而防止术后颞部凹陷发生。截骨时应在颧弓最高点前截骨以防止术后下颌关节功能障碍。术中缝合时注意骨膜的缝合，术中的严格止血以及引流管的放置，术后包扎牢靠等，能有效防止并发症的发生。
　　5.4  并发症
　　5.4.1  共有并发症：①血肿、感染：本并发症多发生在术中止血不彻底或术后包扎不牢靠时，若发生此并发症应及时地清除血肿防止感染。因此术中应注意冲洗和止血及术后抗生素的应用等。本组无一例血肿和感染发生。②两侧不对称：此并发症多发生在术中估计不准确而造成术中截骨或磨改不适当，因此术中应反复比较以防本并发症的发生。对截骨后软组织和骨性结构不匹配的要注意骨膜的缝合，以防术后软组织的臃肿等。本组两种入路均未发生。③眶下血管、神经损伤造成的上唇等麻木：此并发症只要术中注意就可避免。
　　5.4.2  不同并发症：口内入路：到目前为止，除上述并发症外还未发现其他并发症；冠状入路：①皮肤坏死：此并发症多发生在术中皮瓣剥离太薄或术中应用电刀时，因此术中应注意电刀的正确应用，防止电凝过重等。②张闭口障碍：此并发症多发生在颧弓截骨太靠后以至于损伤下颌关节时，术中应注意截骨点的定位防止此并发症的发生。③面神经的损伤：此并发症多发生在操作不熟练或解剖层次不准确时，术中一旦发现应及时修复，防止抬眉障碍等情况发生。④骨块移动：此并发症多发生在术中固定不牢靠时，因此应注意截骨块的坚固固定以防止骨块的移动。⑤脱发：此并发症多发生在术中剥离层次不正确时，只要注意解剖层次此并发症就可避免。⑥颞部凹陷本并发症的发生原因尚不清楚，但术中注意组织的保护如神经、血管等就有可能避免此并发症。⑦切口瘢痕：此并发症多由于病人体质或术中切口对合不佳而造成。
　　本组口内入路10例，结果10例满意（满意率100%），且无一例并发症发生。冠状入路19例，结果17例满意（满意率89%）。其中2例不满意均为切口对合不齐而造成。因此，我们应严格掌握适应证，能口内入路的尽量不用冠状入路，以尽量减少并发症的发生。同时也说明口内入路具有并发症少的优点，而冠状入路由于术野显露佳，故对那些颧弓肥大严重的仍不失为最佳的手术入路。由于本组病例较少，故对两种手术入路的优缺点不一定概括完全，因此有待进一步讨论。

[1]陈小平，宋建良，朱云山，等. 颧弓复合体肥大的面型特征与诊断标准[J].实用美容整形外科杂志，2003，8：199-201.
[2]归 来，邓 诚，张智勇，等.口内入路L型截骨术矫正高颧骨[J].中华整形外科杂志，2002，18：288-290