X X 医 院 口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历
病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果:满意 好转 无变化 中断
姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________ 主诉: 病史: 全身疾患:
鼻咽部疾病:慢性扁桃体炎 慢性鼻炎 不良习惯:吮拇 咬唇(上 下) 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间 乳牙情况:早失—————— 滞留—————— 龋齿—————— 恒牙情况:早失—————— 龋齿—————— 喂养:母乳 人工 混合 发育:正常 不正常
家族史
体格检查: (1) 精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg (2) 口腔卫生:好 中 差 龋齿—————— 滞留乳牙—————— 早失牙—————— (3)关系:①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中 6 6 3 3 Ⅴ Ⅴ 6 6 3 3 Ⅴ Ⅴ(5) 前牙覆 :正常 深覆 :Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈:+ - (6) 前牙覆盖:正常 深覆盖:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° (7) 牙 : 无 有(————————) Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° (8)牙列拥挤:上牙弓:无 有(Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°) 下牙弓:无 有(Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°) (9)牙间隙:上牙弓:无 有 (10)错 牙齿: 反 ———————— 唇颊向———————— 低 位 ———————— 下颌后退:可 否 开 ———————— 舌腭向———————— 高 位 ———————— 对 ———————— 拥 挤———————— 倾 斜 ———————— 锁 ———————— 间 隙———————— 多生牙 ———————— (正.反) 发育不良———————— 扭 转———————— 先天缺失———————— 其他 ———————— ———————— ———————— 上牙弓:对称 不对称 上牙弓:前突 后缩 内收 外展 (11)牙弓: 协调 不协调: 下牙弓:对称 不对称 下牙弓:前突 后缩 内收 外展 上(正 左偏______cm 右偏______cm) 中线 下(正 左偏______cm 右偏______cm) 上(正常 平坦 过陡 反向) 纵 曲线 下(正常 平坦 过陡 反向) (12)齿槽突:上:丰满 欠丰满 凹陷 下:丰满 欠丰满 凹陷 (13)其他:舌体: 舌系带: 粘膜: 软腭: 扁桃体: 面部检查: 对称 颏左偏______cm 颏右偏______cm
面中 1/3:正常 凹陷 过突 面下 1/3:正常 过短 过长 颏唇沟:无 有 明显
开唇露齿:无 有(轻 中 重) 上 :正常 过长 短缩 口唇: 下 :正常 翻卷 关节检查: 开口型(↓ ↙ ↘) 张口度______指 弹响(无 有) 疼痛(无 有)
模型分析:
影像检查: (1)全颌曲面断层片:编号:_________ 日期_________ 所见:_______________________________ (2)头颅侧位定位片:无 有(测量分析见表) X线头影测量分析: 测量均值及标准差 测 量 值 替牙期 恒牙期 年 月 日 年 月 日 SNA 82.3±3.5 82.2±4.0 SNB 77.6±2.9 80.1±3.9 ANB 4.7±1.4 2.7±2.0 NP - FH 83.1±3.0 85.4±3.7 NA - PA 10.3±3.2 6.0±4.4 ┷ - NA(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1 ┷ - NA 22.4±5.2 22.8±5.7 ┯ - NB(mm) 6.6±1.5 6.7±2.1 ┯ - NB 32.7±5.0 30.3±5.8 ┷ - ┯ 122.0±6.0 125.4±7.9
┷ - SN 104.8±5.3 105.7±6.3 MP - SN 35.8±3.6 32.5±5.2 FH - MP 31.8±4.4 31.1±5.6 ┯ - MP 94.7±5.2 91.6±7.0 Y axis 65.5±2.9 66.3±7.1 Po - NB(mm) 0.2±1.3 1.0±1.5 测量结果分析:
诊断: 因素: 机制: 安氏分类:
设 计 图 医师签名: 家长/患者签名: 年 月 日 病 程 记 录
备注: 如果(牙合)字无法显示,请按照下列步骤造字:开始——程序- 附件- 造字程序-窗口-参照-输入拼音,分别选择“雅”的“牙”、'给"的“合”-对齐后-编辑-保存字符-输入法链接-选择程序-WINNT\SYSTEM32\SPOOL\drivers\w32x86\3\CNB_1510.TBL-保存-郑码输入法-AAAA(可随意)-是-取消退出。 |