符合生理要求的固定修复技术
陈吉华/第四军医大学口腔医学院修复学教研室
陈吉华，男，1964年6月生，汉族，第四军医大学口腔医学院教授、主任医师，博士研究生导师。
［论文］现今金属烤瓷修复已成为口腔修复领域的重要修复手段，尤其对前牙修复，因为涉及到美观问题，这种修复方法已成为某些牙科医生的唯一选择。但是，烤瓷冠及其它各种冠修复体的长期修复效果，并非想象那样乐观。烤瓷冠或其它冠修复体引起的牙体牙周组织损害的严重性远远超过人们一般的预料，这种危害涉及到修复体的审美性和牙体牙周组织健康。除了牙体、牙周组织具有的脆弱性及对修复体的敏感性外，不正确的牙体预备方式，印模时不完善的龈缘处理技术和修复体制作过程中的粗心更是导致这种结果的主要原因。为了引起牙科医生和加工制作修复体的技工人员对固定冠、桥可能引起的危害的重视，本文报告了作者在日常门诊收集到的一些病例，这些病例主要涉及烤瓷冠引起的各种牙周、牙体组织损害，不包括瓷崩或瓷裂等情况。在参考了大量国外临床牙医所报告的资料后，本报告从牙周组织的解剖结构及其与冠边缘位置关系出发，试图分析这些问题发生的原因，并针对这些问题，提出了预防固定冠、桥修复对牙周组织造成损害的措施和注意事项。
1．冠修复与开周组织健康的关系
l.1冠修复术后常出现的危害牙周组织健康的问题
修复体与面部及口唇不协调
牙龈红肿;
牙龈退缩;
牙龈不可逆性炎症;
色泽不协调;
牙冠形态不协调;
与基牙周围的软组织不协调;
其它(如龈下继发龋等)。
1.2修复治疗影响牙周组织健康的因素
生物学宽度被侵袭;
牙及龈缘的形态和性状;
基牙形成、缩龈及印模时引发的机械、化学的损害;
基牙形成的适合性;
边缘的适合性;
修复体的外形及表面性状;
修复体的维护等。
1.3．冠修复体影响牙周组织健康的直接原因
从临床收集病例为例，总结了下述五个方面。
牙结石堆积;
边缘的完成度差;
轴面形态差;
金属过敏;
边缘位置不合适。
2.与开冠修复相关的牙周组织结构
从生物学角度考虑，对基牙形成必须有细致而周密的考虑，应该在充分的诊断和慎重判断的基础上进行基牙预备和对牙冠修复进行设计及必要的处理，只有这样才能保证冠在修复过程中及修复完成后不会产生这样和那样的问题。
冠修复过程中，不仅要考虑基牙本身的状况，还要考虑牙齿的周围组织结构，牙与牙龈、牙槽骨三者的关系。
2.1．生物学宽度(Biologic Width)及龈沟的深度
2.1.1．生物学宽度及龈沟深度相关的基本数值
一般情况下修复体的边缘线在龈缘以上越远越好，但是，临床上大多设定在龈缘下，这样做的好处是可以有效预防继发龋、有利于冠的固位，对前牙美观更是至关重要的。然而，跟缘下设计冠边缘不可避免地会对牙龈及牙槽骨产生危害。与冠边缘线位置相关的釉一牙骨质交界线附近的健康牙周组织包括
①上皮附着;
②结缔组织附看;
③龈沟结构。上皮附看、结缔组织附着、龈沟的宽度、深度等在正常情况下是一定的，其数值范围大致为:
①上皮附着:平均0.97mm;
②结缔组织附着:平均l.07mm;
③龈沟:平均0.69mm。
而上皮附着与结缔组织附着合称为生物学宽度，平均值为:0.97mm＋1.07mm=2.04mm。上皮附着通过桥粒或半桥粒紧紧贴附在釉质表面并封闭龈沟的底部，构成一道天然屏障有效防止龈沟内的微生物等进入牙周组织，结缔组织将才周组织牢固地连结在牙骨质表面，既是牙齿稳固的因素，也可保护下面的牙周膜结构完整。因此，基牙形态的决定、冠修复体边缘的处理都必须避免侵害或破坏了生物学宽度。必须去除牙槽骨的基牙牙周组织修整时尤应特别注意这一部分的构造特点，防止破坏必要的组织结构关系。
另外，龈缘至牙槽骨顶距离大于3mm，龈缘位置容易发生变化。虽然看起来牙冠外形是正常的，但牙龈的位置不稳定。牙龈一牙糟骨的高度达4一6mm以上时，牙龈外形位置不以牙槽骨顶的位置为依据。修复体边缘位置的设置应该考虑到跟缘的变化，最好能放在龈上，如果放在龈下则存在着不稳定的可能性，在缩龈时，应轻轻加力。
2.1.2．基牙周围生物学宽度及龈沟深度的变异
上面所讲的生物学宽度，龈沟深度等对同一个牙的不同侧面而言并非绝对一致，龈缘至牙槽骨顶的距离也会存在着各种差异。J.C Kois根据基牙周围牙槽骨顶与牙周组织的相对关系将其分成如下三类:①高位牙槽嵴:②正常高度牙槽嵴;③低位牙槽嵴。
牙槽骨顶与龈缘之间有三种相互关系，但对同一个牙而言，在牙的四周三种形态混在的可能性是有的。因此，在决定牙冠边缘位置时为了防止损伤和侵及生物学宽度，有必要根据X线牙片来探测牙齿周围的骨包绕情况，这也可以作为冠边缘位置的参考资料。另外，正如上面所述牙槽骨顶至龈缘距离对修复体边缘位置的决定以及修复体的预后都会产生特殊的影响。对于一个设置不合适的冠修复体而言，有可能引起冠边缘暴露或牙周组织肿胀等损害性表现，而邻面还会出现邻间隙鼓形空隙或黑孔现象，均会影响修复体的美观和功能。
2.2．邻间隙组织结构与修复后的关系
Spear F等根据探针探测或X线测量总结了牙齿邻间隙龈缘顶至牙槽骨顶之间的距离与修复后出现邻间隙空洞之间的关系，Tarnow.D调查统计了上颌中切牙邻接点至牙槽骨顶的距离并得出了如图4所列结构。
根据上述这些结果，在临床上决定冠修复体邻间隙边缘位置时应该充分了解牙槽骨顶的高度，及其与龈缘及邻接点的位置关系，这样才可以避免修复后的跟乳头萎缩及邻间隙黑孔现象。
2.3．修复体边缘侵袭牙周生物学宽度后出现的问题
基牙形成时应避免损伤牙周生物学宽度，也就是说在基牙形成及为了准确印模而进行排龈操作时，都必须防止损伤上皮附着及纤维结缔组织附着。一旦破坏了生物学宽度就有可能出现牙龈红肿、牙槽骨吸收、牙周附着丧失等严重的后果。
3．决定冠修复体边缘位置的相关因素
应该说冠边缘对基牙牙周组织的影响是多方面的、全方位的，归纳起来可以有以下几个方面：
①冠边缘位置深浅
②冠边缘外形轮廓
③冠边缘与基牙肩台之间的适合关系
3.l.冠边缘位置应放置在不侵袭牙周生物学宽度的位置:
要便修复体在制作过程中，以及长期使用过程中不损害生物学宽度内的组织，冠修复体的边缘就必须放置在未侵袭生物学宽度的位置上。但是，须注意的一点就是一个基牙的四周生物学宽度的数值可能不一样，与其相关边的龈沟的深度也会有所变化。从生物学宽度的模式图上可见，龈沟底=上皮附着的顶端，因此，要将冠边缘的放置在不影响生物学宽度的位置上，临床上最简单的办法就是以探计可探测的深度为标准，当然，牙槽骨顶的实际位置还是应该以X线片显示为准，而且，牙槽骨骨顶的形态和概貌也可大致得以把握。
实际操作中将排龈线(直径:0.5-1.Omm)插入龈沟，排龈线上部的位置即可作为冠边缘旋转的位置标准。虽然排龈线的直径0．5-1.Omm较Gargiulo A所讲的龈沟深度0.69mm要粗，但是龈沟的实际深度对不同的患者、不同的牙位及同一牙位的不同位置都会有所变化。临床上，通常正常龈沟的深度大约在1,0-2.Omm左右，因此，如果是健康的牙龈组织，用10g左右的排龈压力不会造成牙酿组织破坏，用此力量插入排龈线则龈线进入龈沟的深度不会有太大的变化。当然，龈沟深度较深时，将冠边缘放置在龈沟底较上的位置就更不会引起上皮附着的损伤。
3.2.冠边缘的形态，特别是必须考虑美观的前牙及其唇侧面，在对侧同名牙存在时应该参考同名牙龈缘的形态，如果对侧同名才不存在，则冠边缘线的外形应以釉牙骨质(cement-enamel)交界线的外形为标准。
因此，以肉眼能见的龈缘边缘形态作为冠修复体边缘线形态的第一指标是最容易实现的。而且，以此作为冠边缘线标准，在牙体预备时还能较容易地避免损伤釉一牙骨质交界区。这种形态设计也是牙冠就位后基牙受力最理想的形态。
牙冠完成线位置决定和形态设计时参考上述所讲两个要素对快速、安全地进行牙体预备是十分有效的。
3.3.冠边缘与基牙肩台之间的适合性
冠边缘对牙龈边缘要产生一定的压力，这个压力不能超过生理学范围。压力的大小应通过将修复体放置在适合的位置上经过一定的时间来考察，通过反复修改、调整牙冠的形态来调整力的大小，达到合理的要求。
龈缘以下冠边缘的形态受冠边缘线的影响。也就是说，冠边缘线以上的形态(边缘部)应与牙根表面保持较好的连续性，从牙根向上无任何突出或阻力，必须是平滑的，否则就会成为菌斑，结石的堆积处。
在关注龈缘与修复体边缘形态的关系时，还应注意唇舌侧与近、远中位置的牙龈厚度及龈沟深度等差异，通常在唇舌侧龈沟深度较浅而近运中较深。因此，龈缘的冠边缘突度，特别是唇、舌侧不能太隆起。牙体磨切量根据所用冠材料的不同有所不同，但为了防止在龈下形成过度隆突必须磨切一定的牙体组织。
另外，将冠边缘放置在龈下时，为了防止车针等磨切工具损伤牙龈的上皮组织;必须通过预排龈技术先将牙龈排开。
3.4．基牙唇侧边缘线
即便牙龈位置稍稍有些不同，冠边缘外形也应与对侧的龈缘或者釉一牙骨质交界线相似。
基牙唇侧完成线外形从根本上讲应该与釉一牙骨质交界线的形态相似，这是因为在健康牙周组织CEJ的形状与牙槽骨边缘的形状是相似的。这样也容易防止冠修复后发生牙龈退缩。同样，唇侧边缘线形成时与对侧同名牙牙跟缘形态相似，也是很重要的，因为这样可保证得到与唇侧连续一致的与牙槽骨骨顶相似的完成线形状。
龈缘下冠边缘应与牙根保持连续性，不能形成隆突，当然，冠边缘必须要与肩台完全密合。
3.5．酿缘下冠外形
冠外形在龈缘下至龈缘边缘区域呈自然生理状(组织支持外形或轮廓)。
所谓自然生理状冠边缘指牙冠边缘外形可呈一定的隆突状，隆突程度以其对牙龈产生的压力不超过生理限度为标准。为了关闭邻间隙的黑孔间隙，邻面牙冠隆起会对邻间隙牙龈乳头产生压力，引起变形。代表技术即所谓“半桥体技术”，指冠从牙根移行向上呈“S”形隆起，在生理范围内压迫龈乳头，并关闭邻间隙黑孔。
4．实现生理性牙冠修复目的的临床注意事项
为了达到修复体与口腔内软硬组织良性相容的目的，在修复的全过程中都应遵守生物学修复的原则。
4.1. 良好的牙体预备是实现生物修复的基础;
4.2. 修复过程中龈缘的合理处理是实现目标的关键;
4.3. 准确印模技术是成功的重要链接;
4.4. 必须注意修复体的外部形态及轮廓;
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